様式第１号（第３条関係）
署名簿縦覧申込書

　鹿嶋市選挙管理委員会　様

　次のとおり直接請求に係る請求者署名簿の縦覧を申し込みます。
　なお，縦覧に当たっては，鹿嶋市直接請求に係る請求者署名簿の縦覧に関する規程に定める事項を遵守します。
申込年月日	　　年　　　月　　　日	
申込者	住所		
	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　年　　　月　　　日	
縦覧しようとする署名簿	請求に係る請求者署名簿	
縦覧しようとする理由	□自己の署名の審査結果を確認するため
□自己をかたった署名の有無を確認するため
□署名の効力を確認するため
□その他（具体的に記入してください。）
【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】	
注　太線の枠内に必要事項を記入してください。

選挙人名簿登録確認	鹿嶋市第　　　　投票区	第　　　号	男　・　女	
縦覧承認年月日	年　　月　　日（　）	No.	
縦覧の記録	縦覧時間	午　　　時　　分　～　午　　　時　　分	
	縦覧した署名簿		
	異議の申出の
ための複写	複写の有無	有 ・ 無	複写物の写し	　枚	
	備考