別記様式(第5条関係)

予定価格書（公共工事用）

　
年　　　　月　　　　日　　　　　指名（一般）競争入札　　　	
	工　　事　　名

(工事番号及び工事名)			
	
	請負に付する額			
	請負に付する額から消費税及び地方消費税に相当する額を除いた額			
	
	予定価格			
	入札書比較価格
（予定価格から消費税及び地方消費税に相当する額を除いた額）			
	
	調査基準価格
最低制限価格基準額			
	調査基準価格から消費税及び地方消費税に相当する額を除いた額
最低制限価格基準額から消費税及び地方消費税に相当する額を除いた額
（ 75%以上，92%以内　）	入札書比較価格に対する割合	％			
	
	最低制限価格			
	最低制限価格から消費税及び地方消費税に相当する額を除いた額			
　　上記の金額を予定する。
　　　　　　 年　　 月　　 日
専決権者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
印