別記様式（第６条関係）

鹿嶋市水道事業指定給水装置工事事業者証

指定番号　　　　第　　　　　　号
　事業所の所在地
　事業所の名称
　代表者氏名

　　　上記の者を指定給水装置工事事業者として指定する。
　　　　　　　　有効期限　　　　　年　　月　　日までとする。
　　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市水道事業
鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　　　印