様式第１号（第２条関係）

専用水道布設工事設計確認申請書

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　様

設置者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人又は組合にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

　下記の専用水道の布設工事を（新設・増設・改造）の設計が水道法第５条の規定による施設基準に適合するものであることについての確認を受けたいので，同法第３３条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。

記

１　施設の名称

２　施設の所在地

３　水道事務所の所在地