様式第２号（第２条関係）
（その１）　自己水源を有する場合
施設の概要等の工事設計書

１　水道施設の概要

２　給水人口（戸数）

３　１日最大給水量及び１日平均給水量

４　水源
　（１）　種別

　（２）　取水地点

　（３）　水量の概算

　（４）　水質試験の結果
　　　別紙水質検査成績書（写し）のとおり
５　水道施設の位置

６　水道施設の規模及び構造
　（１）　取水施設
　　ア　取水井
　　　　深（浅）井戸　　　　　　　井　　　　　　　深度　　　　　　　ｍ
　　　　ケーシング口径　　　　　ｍ／ｍ
　　イ　取水ポンプ
　　　　水中モーターポンプ　　　基
　　　　口径　　　　　　　　　　ｍ／ｍ　　　　　　揚程　　　　　　　ｍ
　　　　能力　　　　　　　　　　ｍ３／分　　　　　出力　　　　　　　ｋｗ
　（２）　浄水施設
　　ア　沈殿池
　　　　構造
　　　　方式　　　　普通，薬品（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　容量　　　　　　　　ｍ３　（縦　　　ｍ×　横　　　ｍ×　深さ　　　ｍ）
　　　　池数　　　　　　　　池
　　イ　ろ過池
　　　　方式　　急速，緩速，その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　池数
　　　　ろ過速度　　　　　　ｍ／分
　　ウ　浄水池
　　　　構造
　　　　総容量　　　　　　　ｍ３
　　　　有効容量　　　　　　ｍ３　（縦　　　ｍ×　横　　　ｍ×　深さ　　　ｍ）
　　エ　消毒設備
　　　　型式
　　　　性能（吐出能力）
　　　　台数　　　　　　　　台

　（３）　送水施設
　　ア　送水ポンプ
　　　　口径　　　　　　　　　　ｍ／ｍ　　　　　揚程　　　　　　　ｍ
　　　　能力　　　　　　　　　　ｍ３／分　　　　出力　　　　　　　ｋｗ
　　　　台数　　　　　　　台　（内予備　　　　台）
　　イ　送水管
　　　　管種　　　　　　　口径（ｍ／ｍ）　　　　　管長　　　　　　（ｍ）
　（４）　配水施設
　　ア　配水池
　　　　構造
　　　　有効容量　　　　ｍ３　（縦　　　ｍ×　横　　　ｍ×　深さ　　　ｍ）
　　イ　配水ポンプ
　　　　口径　　　　　　　　　　ｍ／ｍ　　　　　揚程　　　　　　ｍ
　　　　能力　　　　　　　　　　ｍ３／分　　　　出力　　　　　　ｋｗ
　　　　台数　　　　　　　台　（内予備　　　　台）
　　ウ　高置水槽
　　　　構造
　　　　形状
　　　　有効容量　　　　　　ｍ３　（縦　　　ｍ×　横　　　ｍ×　深さ　　　ｍ）
　　エ　給水管
　　　　管種　　　　　　　口径　（ｍ／ｍ）　　　　　管長　　　　　　　　（ｍ）
　（５）　その他
　　　詳細は，別添図面のとおり

７　浄水方法

８　工事着手及び完了の予定年月日
　（１）　工事着手予定年月日　　　　　　年　　　　月　　　日
　（２）　工事完了予定年月日　　　　　　年　　　　月　　　日

９　その他の事項
　（１）　主要な水利計算書

　（２）　主要な構造計算書

　（３）　主要な水道施設の施工方法の概要

（その２）　浄水受水の場合
施設の概要等の工事設計書

１　水道施設の概要

２　給水人口（戸数）

３　１日最大給水量及び１日平均給水量

４　水源
　（１）　供給を受ける水道の名称

　（２）　受水地点

　（３）　水質試験の結果
　　　別紙水質検査成績書（写し）のとおり

　（４）　受水契約書等

５　水道施設の位置

６　水道施設の規模及び構造
　（１）　受水槽
　　ア　総容量　　　　　　　　ｍ３

　　イ　有効容量　　　　　　　ｍ３　（縦　　　ｍ×　横　　　ｍ×　深さ　　　ｍ）

　　ウ　材質

　　エ　壁厚
　　　　　上床　　　　　ｃｍ，　　側壁　　　　　ｃｍ，　　下床　　　　　ｃｍ

　（２）　揚水ポンプ
　　ア　揚程　　　　　　　　　ｍ

　　イ　揚水量　　　　　　　　ｍ３／分

　　ウ　口径　　　　　　　　　ｍ／ｍ

　　エ　出力　　　　　　　　　ｋｗ

　　オ　台数　　　　　　　　　台（内予備　　　　台）

　（３）　揚水管
　　　管種　　　　　　　　　口径（ｍ／ｍ）　　　　管長　　　　　　　（ｍ）

　（４）　消毒設備
　　ア　型式

　　イ　性能（吐出能力）

　　ウ　台数　　　　　台

　（５）　高置水槽
　　ア　総容量　　　　　　　ｍ３

　　イ　有効容量　　　　　　ｍ３　（縦　　　ｍ×　横　　　ｍ×　深さ　　　ｍ）

　　ウ　材質及び形状

　　エ　壁厚
　　　　上床　　　　ｃｍ，　　側壁　　　　　ｃｍ，　　下床　　　　　ｃｍ

　（６）　給水管
　　　管種　　　　　　　　　口径（ｍ／ｍ）　　　　管長　　　　　　　（ｍ）

　（７）　その他
　　　詳細は，別添図面のとおり

７　浄水方法

８　工事着手及び完了の予定年月日
　（１）　工事着手予定年月日　　　　　　　年　　　　月　　　日
　（２）　工事完了予定年月日　　　　　　　年　　　　月　　　日

９　その他の事項
　（１）　主要な水利計算書

　（２）　主要な構造計算書

　（３）　主要な水道施設の施工方法の概要