様式第３号（第２条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　　　　

専用水道布設工事設計適合通知書

　水道法第３３条第１項の規定により，　　　　年　　月　　日付けで申請のあった下記の専用水道の布設工事の設計については，同法第５条の規定による施設基準に適合するものであることを確認したので，同法第３３条第５項の規定により通知します。

記

１　施設の名称

２　施設の所在地