様式第６号（第２条関係）
専用水道布設工事設計変更届

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　様

設置者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人又は組合にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

　専用水道布設工事設計確認申請書の記載事項を，下記のとおり変更したので，水道法第３３条第３項の規定により届け出ます。

記

１　施設の名称

２　施設の所在地

３　変更の内容
　変更前

　変更後

４　変更した理由

５　変更年月日