様式第７号（第３条関係）
整理番号	水道別番号	施設番号	　	　	
	　	　	　	　	
専用水道台帳	
事業主体	　	施設所在地	　	
事業名	　	管理者名	　	
給水区画名	　	技術管理者名	　	
沿革	名称	認可・確認年月日	起工・竣工年月日	事業費	目標年次	計画１人１日最大給水量	計画１日最大給水量	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
取水施設	地表水
湖水
地下水
伏流水
わき水
分水	水系名，河川名	　	
		水利権　水量（ｍ３／日）	　	
		本数（本）：深さ（ｍ）：径（ｍ／ｍ）	　	
		計画取水量（ｍ３／日）	　	
		取水場所	　	
浄水施設	沈殿	方式	　	
		計画処理量（ｍ３／日）	　	
	ろ過	方式	　	
		計画ろ過量（ｍ３／日）	　	
	その他	方式	　	
		計画ろ過量（ｍ３／日）	　	
	消毒設備	消毒薬	　	
		台数（台）：全容量（ｋｇ／時）	　	
排水施設	配水	配水池　数：有効容量（ｍ３）	　	
		受水槽　数：有効容量（ｍ３）	　	
		配水方法	　	
		高架タンク　数：容量	　	
		圧力タンク　数：容量	　	
ポンプ施設	取水ポンプ	台数：吐出管口径
計画揚水量（ｍ３／日）	　	
	配水ポンプ	台数：吐出管口径
計画配水量（ｍ３／日）	　	
料金	　	
連絡先	　	
備考