様式第９号（第４条関係）
専用水道給水開始前届

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人又は組合にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

　新設，増設又は改造に係る施設を使用して給水を開始するので，水道法第３４条第１項において準用する同法第１３条第１項の規定により届け出ます。

記

１　新設，増設又は改造に係る施設の名称

２　施設所在地

３　確認年月日及び確認番号　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　号

４　工事完了年月日　　　　　年　　月　　日

５　給水開始年月日　　　　　年　　月　　日

６　添付書類
　　水道施設検査結果書