様式第１２号（第５条関係）

専用水道水道技術管理者変更届

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人又は組合にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

　水道法第３４条第１項において準用する同法第１９条第１項の規定による水道技術管理者を変更したので，次のとおり届け出ます。

施設の名称	　	
事業主体名	　	
施設の所在地	　	
変更後の水道技術管理者	氏名	　	
	資格要件	　	
	設置年月日	　	
	専任兼任の別	　	
変更の理由	
特記事項