様式第１３号（第６条関係）

専用水道業務委託開始届

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人又は組合にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
　水道の管理に関する技術上の業務を委託したので，水道法第３４条第１項において準用する同法第２４条の３第２項の規定により，次のとおり届け出ます。

施設の名称	　	
施設所在地	　	
水道管理業務受託者の住所・氏名	法人又は組合にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
受託水道業務技術管理者氏名	　	
委託した業務の範囲	　	
契約期間	　　　　　年　　月　　日 から　　　　　年　　月　　日 まで	
特記事項	　	
添付書類
　１　委託契約書の写し
　２　受託水道業務技術管理者の資格を有することを証する書類