様式第１５号（第７条関係）
専用水道廃止届

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　様

設置者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人又は組合にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

　専用水道を廃止したので，下記のとおり届け出ます。

記

１　施設の名称

２　施設の所在地

３　確認年月日及び確認番号　　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　号

４　廃止年月日　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

５　廃止の理由