様式第４号（第６条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様
鹿嶋市長　　　　　　　　　

国民健康保険被保険者証返還命令通知書

　再三の催告にもかかわらず，あなたの国民健康保険税がいまだに完納されていません。
　つきましては，先に予告したとおり国民健康保険法第９条第３項の規定により，国民健康保険被保険者証の返還を命じますので，下記の期日まで速やかに返還してください。

記

１　返還期限　　　　　　　　　　　　年　　月　　日（　　）
　　
２　返還場所　　　　　　　　
　

注
この通知書に記載された事項について不服がある場合には，国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第91条の規定により，この通知書を受け取った日の翌日から起算して，３か月以内に茨城県国民健康保険審査会に対して審査請求することができます。
　また，この決定の取消しを求める訴えをする場合は，前記の審査請求に係る裁決を経た後に，裁決の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に，市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)，提起することができます。ただし，次の①から③までのいずれかに該当するときは，審査請求に係る裁決を経ないで決定の取消しの訴えを提起することができます。
　①　審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。
　②　処分，処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　③　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。