様式第１号(第７条関係)

鹿嶋市広報広告掲載申込書

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
FAX　　　　　　　　　　　　
電子メールアドレス　　　　　　　

　「広報かしま」への広告を掲載したいので，下記のとおり申し込みます。
　なお，申込者が鹿嶋市に納付すべき市税がある場合，鹿嶋市が納付状況の調査をすることに同意します。

記

１　掲載希望号等
規格	１枠	２枠	
掲載号	□　　　年　４月号
□　　　年　５月号
□　　　年　６月号
□　　　年　７月号
□　　　年　８月号
□　　　年　９月号
□　　　年１０月号
□　　　年１１月号
□　　　年１２月号
□　　　年　２月号
□　　　年　３月号	□　　　年　４月号
□　　　年　５月号
□　　　年　６月号
□　　　年　７月号
□　　　年　８月号
□　　　年　９月号
□　　　年１０月号
□　　　年１１月号
□　　　年１２月号
□　　　年　２月号
□　　　年　３月号	
掲載料	　　　　　円　×　　　回
　　＝　　　　　　円	　　　　　円　×　　　回
　　＝　　　　　　円	
	計　　　　　　円	
 (注)該当の□欄にレ点を記入(申込みは，１月発行分を除き，年度を越えないこと。)

２　添付するもの　　広告原稿及び記録媒体