様式第4号(第11条関係)

鹿嶋市広報広告掲載取止申出書

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
FAX　　　　　　　　　　　　
電子メールアドレス　　　　　　　

　　年　月　日付けで決定されました広告掲載につきましては，下記の理由により取りやめたいので申し出ます。

記

　1　広告掲載の取りやめ理由