様式第2号(第4条関係)

整 理 番 号	区域No.	小番号	

　　　　　　　　下水道事業受益者変更申告書

年	月	日
鹿　嶋　市　長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

異動後の新受益者	1.所有者の場合
2.権利者の場合	〒住所	フリガナ

氏名	
	
			電話番号	
異動後の新受益者
が権利者（借地	〒
住所	フリガナ		
等）の場合の土地所有者		氏名		
		電話番号	

異動前の旧受益者	1.所有者の場合
2.権利者の場合	〒住所	フリガナ

氏名	
	
			電話番号	
下水道事業受益者を変更しましたので，鹿嶋市都市計画下水道事業受益者負担金条例施行規則第4条の規定により，届け出ます。
市	・	大字	/	小字	地	番	付番	現況地目	地	積(㎡)	異動年月日	異	動	理	由	摘		要	
					
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※負担する期	旧受益者	年度	第	期から	年度	第	期まで	計	期	新受益者	年度	第	期から	年度	第	期まで	計	期	
（注）１．※欄は記入しないでください。
２．異動後の新受益者及び異動前の旧受益者については，それぞれ該当する方（１．所有者の場合  ２．権利者の場合）に○印を付けてください。
３．異動後の新受益者が権利者（借地等）の場合は，必ず土地所有者欄にも記入してください。