様式第10号(第14条関係)

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整 理 番 号	区域No.	小番号	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書

年	月	日　　　　

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　　　　(　　　　)　　　　　　　　　　　

　　鹿　嶋　市　長　　様

下水道事業受益者負担金の徴収猶予を受けたいので，鹿嶋市都市計画下水道事業受益者負担金条例施行規則第14条第2項の規定により申請します。
徴 収 猶 予 を 受 け よ う と す る 土 地 の 内 容 及 び 事 由	
市	・	大字	/	小字	地	番	付番	現況地目	地積(㎡)	事由コード	猶予率	摘	要	

								

								
　( 注 ) 1. 住所・氏名・電話番号を忘れずに記載してください。
　　　　2. 徴収猶予を受けようとする事由は，裏面の表（徴収猶予基準と事由コード）から該当する事由コードを記載してください。
様式第10号（裏面）

※徴収猶予を受けようとする土地の内容の略圏を記入してください。	下水道事業受益者負担金徴収猶予基準と事由コード

《略図》	
該当条項	
徴収猶予の対象となるもの	
猶予期間	
猶予率（％）	
事由コ ード	

条	例
第 8	条
第 1	号	（1）	係争地	受益者の決定の日まで	100%	201	
		（2）	農地等(田，畑，山林，原野等の現況にある土地)	宅地として利用するまでの期間	
100%	
211	
		（3）	その他状況に応じ猶予する必要があると認められる土地	３年以内。ただし，市長が特に認めた場合は延長することができる。	

100%	

221	
		（4）	個人所有の宅地で，自ら使用しており，地積が1,500平方メートル以上ある土地(ただし，営利を目的とした土地は除く。)徴収猶予は1,500平方メートル超えた分についてする。	分筆し，宅地として利用するまでの期間	
100%	
231	
	
条	例
第 8	条
第 2	号	（5）	災害，盗難等により負担金を納付することが困難であると認められる受益者	３年以内。ただし，市長が特に認めた場合は延長することができる。	
100%	
241