様式第10号の2(第14条関係)

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整 理 番 号	区域No.	小番号	

　　　　　　　　　　　　　　　　下水道事業受益者負担金徴収猶予適用除外届出書

年	月	日　　　

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　　　　(　　　　)　　　　　　　　　　　

　　鹿　嶋　市　長　　様

下水道事業受益者負担金の徴収猶予適用除外を受けたいので，鹿嶋市都市計画下水道事業受益者負担金条例施行規則第14条第4項の規定により届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　徴 収 猶 予 適 用 除 外 を 受 け よ う と す る 土 地 の 内 容 及 び 事 由	
市	・	大字	/	小字	地	番	付番	現況地目	地積(㎡)	摘	要	

						

						
( 注 )住所・氏名・電話番号を忘れずに記載してください。