様式第15号(第17条関係)

下水道事業道受益者負担金納付管理人選定申告書

整 理 番 号	区域No.	

年	月	日

鹿　嶋　市　長　　様

受益者

住	所

フリガナ
氏	名		

電	話	(	)

下水道事業受益者負担金納付に関する事項を処理するため，次のとおり納付管理人を定めましたので，鹿嶋市都市計画下水道事業受益者負担金  条例施行規則第17条第2項の規定により届け出ます。

納付代理人	
住所	〒	

氏名	フリガナ	受益者との関係		
					
			電	話	(	)	

摘	要	この欄は記入しないでください。	

私は，上記のとおり，納付管理人となることを承諾しました。
年	月	日

納付代理人氏	名