整 理 番 号	区域No.	
		
1.	受益者	該当する番号
2.	納付管理人 を○で囲む	

様式第16号(第18条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　下水道事業受益者負担金住所等変更申告書

年	月	日　　　　

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　　　　(　　　　)　　　　　　　　　　　

旧　　 住 　　所
(居所又は事務所)

　　鹿　嶋　市　長　　様

次のとおり，私の住所（居所又は事務所）が変更しましたので，鹿嶋市都市計画下水道事業受益者負担金条例施行規則第18条の規定により，届け出ます。
新	住	所(居所又は事務所)	フリガナ	
	〒	
	電	話	
※摘	要	
※摘要欄は記入しないでください。