様式第4号(第6条関係)

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整 理 番 号	区域No.	小番号	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　下水道区域外流入分担金減免申請書

年	月	日　　　

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　　　　(　　　　)　　　　　　　　　　　

　　鹿　嶋　市　長　　様

下水道区域外流入分担金の減免を受けたいので，鹿嶋市公共下水道区域外流入分担金の徴収に関する条例施行規則第6条第1項の規定により申請します。
減 免 を 受 け よ う と す る 土 地 の 内 容 及 び 事 由	
市	・	大字	/	小字	地	番	付番	現況地目	地積(㎡)	事由コード	減免率	摘	要	

								

								
(注) 住所・氏名・電話番号を忘れずに記載してください。