様式第１号（第５条関係）
鹿嶋市介護保険利用者負担軽減支援事業対象者認定申請書
	保険者番号		0	8	2	2	2	2	
フリガナ		被保険者
番　　　号											
被保険者
氏　　　名		生年月日	　　　年　　　月　　　日	
住　　　所	〒　　　　－

　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　　）　　　　	
利用者負担
額軽減申請
理　　　由	１　帰還困難区域に住所を有していて，一時的な避難のため，市内に転入した。
２　上位所得者ではなく，平成２５年度以前に指定が解除された旧緊急時避難準備区域等（特定避難勧奨地点を含む。）に住所を有していて，一時的な避難のため，市内に転入した。
３　上位所得者ではなく，平成２６年度に指定が解除された旧避難指示解除準備区域等に住所を有していて，一時的な避難のため，市内に転入した。
４　上位所得者ではなく，平成２７年度に指定が解除された旧避難指示解除準備区域に住所を有していて，一時的な避難のため，市内に転入した。
５　上位所得者ではなく，平成２８年度及び平成２９年度に指定が解除された旧居住制限区域等に住所を有していて，一時的な避難のため，市内に転入した。
６　上位所得者ではなく，令和元年度に指定が解除された旧帰還困難区域等に住所を有していて，一時的な避難のため，市内に転入した。
７　その他
	
	平成２３年３月１１日に住所を有していた市町村名（　　　　　　　）	
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様
　上記のとおり利用者負担額に係る軽減を申請します。
　　　　　　　年　　　月　　　日
（申請者）住　所
　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　　）　　　　	
　　認定された場合，認定者名，被保険者番号等を地域包括支援センター，居宅介護支援事業者及びサービス提供事業者に提供することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　※申請者が署名できない場合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄　　　　）が代筆