様式第2号(第6条関係)
調査書
(日常生活用具給付等事業)
対象者氏名	　	申請書受理番号	　	
世帯区分
□　被保護世帯　□　所得税課税世帯(年間額　　　　円)	世帯主及び最多収入者の別
　□　世帯主
　□　最多収入者	
□　市町村民税非課税世帯
□　所得税非課税世帯	□　市町村民税均等割世帯
□　　　〃　　所得割世帯		
世帯員の状況	氏名	続柄	職業	　市町村民税課税の有無	前年度の所得税額	備考	
	　	世帯主	　	有(均・所)・無	円	　	
	　	　	　	有(均・所)・無	円	　	
	　	　	　	有(均・所)・無	円	　	
	　	　	　	有(均・所)・無	円	　	
	　	　	　	有(均・所)・無	円	　	
	合計	　	　	　	円	　	
給付(貸与)後の介護の状況	◎日常生活動作の状況
1　自力で(入浴，排便，移動)ができるようになる。
2　一部介助で(入浴，排便，移動)ができるようになる。
3　給付しても(入浴，排便，移動)は他人の一部介助が必要
4　給付しても(入浴，排便，移動)は他人の全介助が必要
5　その他(　　　　　　　　)	◎その他の状況
1　コミュニケーションが容易になる
2　情報入手が容易になる
3　(在宅生活・独居)が可能になる
4　その他
(　　　　　　　　)	
給付(貸与)の必要の有無	　1　　有　　2　　無(理由：　　　　　　　　　　　　　　　)	
給付(貸与)する用具(型)	　	
予定価格	円	給付を受ける者又は扶養する者が払うべき額	円	公費負担予定額	円	
その他特記事項	　	
　　　　年　　月　　日
調査員　役職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
(注意)1　給付又は貸与の字句は不要の方を抹消すること。
　　　2　貸与の場合には，金額欄は不要であること。