様式第2号その(2)(第22条関係)
調査書
(住宅改修費給付事業)
対象者氏名	　	申請書受理番号	　	
世帯区分
□　被保護世帯　　□　所得税課税世帯(年間額　　　　円)
□　市町村民税非課税世帯	　世帯主及び最多収入者の別
　□　世帯主
　□　最多収入者	
□　所得税非課税世帯	□市町村民税均等割世帯
□　　〃　　所得割世帯		
世帯員の状況	氏名	続柄	職業	　市町村民税課税の有無	前年度の所得税額	備考	
	　	世帯主	　	有(均・所)・無	円	　	
	　	　	　	有(均・所)・無	円	　	
	　	　	　	有(均・所)・無	円	　	
	　	　	　	有(均・所)・無	円	　	
	　	　	　	有(均・所)・無	円	　	
	合計	　	　	　	円	　	
給付後の介護の状況	1　自力で(入浴・排便・移動)ができるようになる
2　一部介助で(入浴・排便・移動)ができるようになる
3　給付しても(入浴・排便・移動)は他人の一部介助が必要
4　給付しても(入浴・排便・移動)は他人の全介助が必要
5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
住まいの状況	1　自家
2　借家(貸主の諾否)	施設入所の申請の有無	1　申請している
2　申請していない	
給付の必要の有無	有　・　無	給付する(しない)理由	　	
住宅改修工事の内容	　	
予定価格	円	給付を受ける者又は扶養する者が払うべき額	円	公費負担予定額	円	
その他特記事項	　	
　　　　年　　月　　日
調査員　役職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
(注意)　改修工事見積書や工事図面を必ず添付し，工事の内容を明確にしておくこと。