様式第4号(第7条関係)

日常生活用具貸与決定通知書

第　　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

　さきに申請のありました日常生活用具につきましては，つぎのとおり決定になりましたので通知します。	
貸与番号	第　　　　　号	貸与決定年月日	年　　月　　日	
対象者氏名	　	身体障害者手帳番号	県第　　　　　号
(台帳番号：　―　―　　　)	
貸与する用具名(含む形式規模等)	　	
注意事項	1　貸与された用具を，その目的に反して使用し，譲渡し，貸付け又は担保に供したりすることは，堅く禁じられています。
2　用具の一部又は全部をき損し又は滅失した場合には，直ちに福祉事務所長にその状況を報告し，その指示に従って下さい。
3　用具を必要としなくなったときは，速やかに福祉事務所長に申し出てください。