様式第6号(第7条関係)
日常生活用具給付券	
①給付番号	第　　　　　号	②給付券発行年月日	年　　月　　日	
③対象者氏名	　	④生年月日	年　月　日生(　歳)	
⑤居住地	茨城県鹿嶋市	
⑥扶養する者氏名	　	⑦対象者との続柄	　	
⑧給付する用具名(型式，規模等)	　	
⑨価格	円	⑩給付を受ける者又は扶養する者が支払うべき額	円	⑪公費負担額	円	
⑫納入業者名	　	⑬納入業者の住所	(電話)	
⑭この券の有効期限	受給者が業者に提示する期限	年　　月　　日	業者の公費支払請求期限	年　　月　　日	
　上記のとおり決定する。
　　　　　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　　	
⑮業者の納入した日	年　　月　　日	⑯給付を受けた者又は扶養する者より受領した額	円	
⑰受領業者名及び年月日	　　　　年　　月　　日	
⑱用具受領者氏名印	　　　　年　　月　　日受領	
⑲検収者	職名　　　　　　　氏名
　　　　年　　月　　日	
⑳その他特記事項	　	
　(注)⑮～⑰は納付した業者が，⑱は受領者が記入すること。