様式第2号(表示板等の再交付申請様式)(第5条関係)

再交付申請書
(1)	紛失(破損，汚損)した物品	品名　　　　　　　　数量	
(2)	紛失(破損，汚損)の理由	　	
(3)	紛失届をした警察署	警察署　	
(4)	同上年月日	　　　　年　　月　　日	
　　　　何年何月何日に行われる何選挙に使用する上記物品を紛失(破損，汚損)したので再交付願いたく申請します。

　　　　何年何月何日

候補者　氏名　　

　　鹿嶋市選挙管理委員会

　　　委員長　氏名　様

　　備考
　　　1　紛失(破損，汚損)理由は，詳細に記載すること。紛失の場合においては，あわせて紛失の年月日及び場所を記載しなければならない。
　　　2　破損及び汚損の場合は，当該物品を添えて申請すること。
　　　3　(3)及び(4)は紛失の場合にのみ記載すること。