様式第9号(設備の程度承認申請書様式)(第8条関係)

個人演説会公営設備の程度等承認申請書

　公職選挙法第161条第1項の規定による個人演説会の開催のために必要な設備の程度等を次のとおり定め(変更し)たいから，承認されるよう申請いたします。

　　　　　　年　　月　　日

管理者　職　氏名　

　鹿嶋市選挙管理委員会
　　委員長　氏名様

1　設備の程度等
施設の名称	使用すべき屋室	区別	面積	設備の程度その他	設備見取図	
				照明	演壇	聴衆席	その他		
何学校

(何公会堂)

(何々)	講堂
雨天体操場
(何教室)

(広間)
(会議室)
(何々)	会場内	平方メートル	電灯何ワット何灯(常設臨時の別)又はランプ，提灯等	壇何個，卓子何個椅子何脚，湯瓶1個，湯呑1個，テーブル掛1枚	椅子何人用何脚，草履何足，ござ(むしろ)何枚何平方メートル板張のまま何平方メートル	机何個，椅子何脚，灰皿何個，人夫何々用何人，職員1人	別紙のとおり	
		その他	平方メートル	弁士控室(出入口)(便所)(廊下)用電灯何ワット何灯又はランプ，提灯等	　	　	弁士控室(何教室)何平方メートル，卓子何個，椅子何脚，灰皿何個，人夫何々用何人		
2　その他施設(設備を含む。)の使用について必要な事項
1　何月何日から何月何日まで(何時から何時まで)は何々のため支障があるから使用することができない。
2　会場内には，土足で入場することができない。
3　…………………
(別紙)
備考　弁士控室等を別室に設ける場合には、その旨を余白に付記すること。		　　　設備見取図