様式第15号(引渡書様式)(第14条関係)

引渡書

1　何学校講堂(何教室)(何公会堂会議室)(何々)を　　月　　日午前(後)　　時　　分から使用し始め，午前(後)　　時　　分に使用を終わった。(後片付も終わった。)
1　設備に損傷はない。(窓硝子何枚損傷、賠償金何円)(椅子何脚損傷，何月何日までに修理)
1　何々
1　午前(後)　　時　　分引渡しを終了

　上記のとおり相違ありません。

　　　　　年　　月　　日

使用者何選挙候補者(候補者何某代人)氏名　
管理者　職　氏名　

備考
　1　施設又は設備に損傷のあったときは，施設又は設備の名称，損傷程度，原形回復又は賠償の区別，賠償金額等を具体的に記載すること。
　2　候補者自ら加えた設備があるときは，後片付が終った旨も記載すること。