様式第5号(第6条関係)

請求書
(ポスターの作成)

　鹿嶋市議会議員及び鹿嶋市長の選挙における選挙運動用ポスターの作成の公費負担に関する条例第4条の規定により，次の金額の支払を請求します。
　　　　　年　月　日

　　　　鹿嶋市長　　　　　　　宛

　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　法人の場合は
　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名

記
　1　請求金額　　　　　　　　　　　円
　2　内訳　　　別紙請求内訳書のとおり
　3　　　年　月　日執行　　　　　　　　　選挙
　4　候補者の氏名
　5　振込先　　　銀行名
　　　　　　　　口座の種別及び口座番号
　　　　　　　　名義人の氏名
備考
　　1　この請求書は，候補者から受領したポスター作成枚数確認書及びポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　　2　候補者が供託物を没収された場合には，鹿嶋市に支払を請求することはできません。

(別紙)
請求内訳書

候補者氏名　　　　　　　　　　　

当該選挙におけるポスター掲示場数	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
	単価
A	枚数
B	金額
A×B=C	単価
D	枚数
E	金額
D×E=F	単価
G	枚数
H	金額
G×H=I		
箇所	円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円	　	

計	　	枚	円	　	枚	円	　	枚	円	　	
備考
　1　「ポスター掲示場数」の欄には，ポスター作成証明書の「当該選挙におけるポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。
　2　E欄には，確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　3　G欄には，A欄とD欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　4　H欄には，B欄とE欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。