様式第3号(第2条関係)
ビラ作成枚数確認申請書

　次のビラ作成枚数につき，鹿嶋市議会議員及び鹿嶋市長の選挙におけるビラの作成の公費負担に関する条例第4条の規定による確認を受けたいので申請します。

　　　　　年　　月　　日

　鹿嶋市選挙管理委員会
　　委員長　　　　　　　　　　様

年　　月　　日執行　　　　　選挙　　　
候補者　　　　　　　　　　　　

記

1　契約年月日　　　　年　　月　　日	
2　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	　	　	
3　確認申請枚数
　　　　　　　　　　　　　　　　　　枚　	
　	区分	作成枚数	左のうち確認済又は確認申請枚数	　	
	前回までの累積枚数
(a)	枚	枚		
	今回の枚数
(b)	枚	枚		
	枚数計　　(a)＋(b)	枚	枚		
	備考	　		
備考
1　この申請書は，契約業者ごとに別々に候補者から鹿嶋市選挙管理委員長に提出してください。
2　この申請書は，ビラ作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
3　「前回までの累積枚数」には，他の契約業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。