様式第6号(第5条関係)
請求書
(ビラの作成)

　鹿嶋市議会議員及び鹿嶋市長の選挙におけるビラの作成の公費負担に関する条例第4条の規定に基づき，次の金額の支払を請求します。

　　　　　年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　
(代表者氏名)　　　　　　　　　　　　

記

1　請求金額　　　　　　　　　　　　円
2　内訳
　　別紙請求内訳書のとおり
3　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　選挙
4　候補者の氏名
5　銀行名，口座名及び口座番号	
　	口座開設金融機関名	支店名	預金の種類	口座番号	　	
	　	　	普・当	　		
	ふりがな	　		
	口座名義人	　		
※この請求についての連絡先をご記入ください。	
　	電話番号	　	事務担当者名	　	　	
備考
1　この請求書は，候補者から受領したビラ作成枚数確認書及びビラ作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
2　候補者が供託物を没収された場合には，契約業者は，鹿嶋市に支払を請求することはできません。
3　この請求書には，作成したビラの見本1枚(2種類の場合には各1枚)を添付してください。