様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　様

（市営住宅入居者）　　　　　　　　
　団地　　　号棟　　　　号室
氏名　　　　　　　　　　　　　　
（誓約書提出者）　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
入居者との関係，続柄（　　　　）

誓約書

　　　　　　団地　　号棟　　　号室入居者　　　　　　が死亡（無断退去）した件につきましては，私が責任をもって，同住宅の返還に係る手続を代行します。
　また，同住宅内に残されている家財道具等についても，　　　年　　月　　日までに責任をもって引き取ります。