様式第２号（第２条関係）
年　　月　　日

相続財産放棄書兼処分依頼書

鹿嶋市長　　　　様

（市営住宅入居者）　　　　　　　　
　　団地　　　号棟　　　　号室
氏名　　　　　　　　　　　　　　
（提出者）　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
入居者との関係，続柄（　　　　）

　　　　　　団地　　号棟　　　号室の退去清算に伴い，同住宅内に残存している全動産（以下「残置物」という。）の所有権を放棄しますので，当該残置物について鹿嶋市において処分してくださるようお願いします。あわせて，残置物の保管・処分等のため，同住宅の鍵の交換，住宅への立入り及び写真撮影について承諾します。
　また，残置物の処分費用は，故　　　　　　　　　　の相続人で負担することを承諾します。

※相続人（保証人）の代表者として提出される場合は，他の相続人（保証人）が同意している旨が分かる書類を添付ください。（委任状等）