様式第４号（第４条関係）

住宅内状況調書
年　　月　　日
入居者氏名		
住宅名	　　　　　　団地　　　　号棟　　　　号室	
調査年月日	　年　月　日　　時　　分～　　時　　分	
調査職員	職名　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　	
	職名　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　	
	職名　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　	
	職名　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　	
立会人	住所　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　	
	住所　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　	
	住所　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　	
概況		
残置物の状況		
その他特記事項