様式第６号（第９条関係）
残置物目録
住宅名	　　　　　団地　　号棟　　　号室	
入居者氏名		
作成日	　　　　　年　　月　　日	
残置物名	数量	有価値
数量	特記事項	保管	保管場所	
１	位牌・遺影・遺骨
写真・賞状
その他（　　　）				○		
２	現金・預貯金
貴金属・宝石
腕時計
その他（　　　）				○		
３	たんす
寝具・ベッド
ソファー・椅子
食器棚
食卓・机
洗濯機
衣類乾燥機
冷蔵庫
テレビ
照明器具
扇風機・エアコン
その他（　　　）				□
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４	日用品・生活用品
消耗品
その他（　　　）						
５	絵画等美術品
ブランド品等
その他（　　　）				□
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