様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日

土採取（掘削）事業規制に関する事前協議書

鹿嶋市長　　　　　　様
事　業　主　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

工事施行者　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称，代表者の氏名及び事務所の所在地）

鹿嶋市土採取事業規制条例第５条の規定により，関係書類を添えて提出します。

１　事業区域の所在地

２　事業区域の面積

備考　１　鹿嶋市土採取事業規制条例施行規則第３条第１項に掲げる関係書類を添付してください。
２　土地掘削を行わない場合は，二本線で見え消しをすること。