様式第５号の２（第４条，第１９条関係）

欠格要件非該当に関する誓約書

　　　　年　　月　　日　

鹿嶋市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　      事　業　主
住　　所  　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　            　　　　　　  印  
電話番号　　　　　　　　　　　　　  

　　　　　　　　　　　    工事施行者
住　　所　　　　　　　　　　　　　  
氏　　名　　　　            　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　  　
（法人にあっては名称，代表者の氏名及び事務所の所在地）

　私は，鹿嶋市土採取事業規制条例第７条第１項第４号アからスまでのいずれにも該当しないことを誓約します。
事実と相違することが判明した場合は，当該事実に関して市が行う一切の措置について異議の申立てを行いません。
なお，必要な場合は，市が茨城県警察本部へ照会することについて承諾します。

役員又は使用人名簿
氏名（漢字）	氏名（ふりがな）	役職名	生年月日	性別	

					

					

					
					
備考　法人の場合は役員を記入し，個人の場合は使用人を記入すること。名簿の欄に記入しきれない場合は「別紙のとおり」と記入し，名簿を添付すること。