様式第１０号（第７条関係）
年　　月　　日

土採取（掘削）事業変更許可申請書

鹿嶋市長　　　　　　　　様
事　業　主　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
工事施行者　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称，代表者の氏名及び事務所の所在地）

鹿嶋市土採取事業規制条例第９条第１項の規定により，土採取事業の変更の許可を申請します。

事業区域の所在地		
許可年月日	年　　　月　　　日	
許可番号	第　　　　　　　号	
変更内容		
変更前		
変更後		
変更の理由		

	受　付　印		

備考　土地掘削を行わない場合は，二本線で見え消しをすること。