様式第２３号（第１９条関係）
年　　月　　日

土採取（掘削）事業承継届出書

鹿嶋市長　　　　　　　　様
事　業　主　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
工事施行者　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称，代表者の氏名及び事務所の所在地）

　鹿嶋市土採取事業規制条例第２２条第２項の規定により，次のとおり届け出ます。

１　事業区域の所在地

２　許可年月日及び許可番号　　　　　　　年　　月　　日　第　　　　号

３　被承継者
（１）事　業　主
住所又は主たる事務所の所在地
氏名又は名称及び代表者の氏名
（２）工事施行者
住所又は主たる事務所の所在地
氏名又は名称及び代表者の氏名
４　承継の原因

５　承継年月日			　　　　年　　月　　日

備考　１　次に掲げる書類を添付すること。
（１）	許可を受けた者の地位を承継した事実を証する書類
（２）	土採取（掘削）事業誓約書（様式第５号）
（３）	欠格要件非該当に関する誓約書（様式第５号の２）
２　土地掘削を行わない場合は，二本線で見え消しをすること。