様式第１３号（第１１条関係）

事業休止（再開・廃止）届出書

	　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　様

住　　所 　　　　　　　　　   　
事業主　　氏　　名 　　　　　　　　　   印 
電話番号 　　　　　　　　   　　

住　　所 　　   　　　　　　　　
  　事業施行者　  氏　　名　 　　　　　　　　   印 
電話番号 　　　　　　　　   　　

工事を休止（再開・廃止）したいので，鹿嶋市土砂等による土地の埋立て，

盛土及びたい積の規則に関する条例第９条の規定により届け出ます。

記

１　事業区域の所在地
２　許可年月日及び許可番号
３　事業休止（廃止）予定年月日
４　事業再開　　　　予定年月日
５　事業休止（再開・廃止）の理由

備考　「休止・再開・廃止」のうち不必要な文字を抹消すること。