様式第１号（第５条関係）
　年　　月　　日

母子・父子自立支援プログラム策定申込書

鹿嶋市長　　　　　　　様

私は，母子・父子自立支援プログラム策定員による，母子・父子自立支援プログラムの策定を申し込みます。

氏　名		
住　所	鹿嶋市	
連絡先	自宅：
携帯：
連絡希望時間帯があれば書いてください。（　　時　　分　～　　　時　　分）	
相談（面接）
希望日時
※日時が確定したら連絡します。	第１希望	　　　　　年　　　月　　　日	
	第２希望	　　　　　年　　　月　　　日	
	その他		
〈主に相談したい内容を書いてください。〉	
※　本様式を作成する目的は，母子・父子自立支援プログラムの策定に当たって，支援対象者本人の意思により申込みが行われたことを証明するために作成するものです。