様式第２号（第５条関係）
母子・父子自立支援プログラム
ケースＮｏ．	面接日時	          年　　月　　日（　　） （　 　：　　）	
	面接者名		申込形態	□来　所　　　□電　話　
□紹　介（　　　　　　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　　）	
氏名		生年月日	  年　   月  　日（満　　歳）	
		電話番号		
現住所	〒	
住民登録地	〒	
本籍地	〒	
相談経路	□本人
□友人の紹介                     
□家族・親族の紹介         　  □当事者団体の紹介             □警察・病院の紹介             □福祉関連機関・施設の紹介 　□その他                      　 	
（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
福祉サービス
利用歴		
問題の進展・
来所に至る経緯	 　年月日	      　　　　で　き　ご　と	
			
前夫（前妻）との関係・養育費	□連絡有り（定期・不定期）　　□連絡なし
養育費の支払　　　　　　 □有り　□なし（理由　　　　　     　　　　　）
養育費の支払請求の経験   □有り　□なし（理由　　　　　　　     　　　）	
負債状況		
家計の状況		
	相　　談　　者	面　　接　　者	
生活歴・
現在の生活状況	

子育て・
保育の状況	

健康状態
(家族等を含む。)	

職歴・資格等	主な職歴（勤務経験が長いもの）		

	主な転職理由		

	本人が「自分にとって向いていた」と考える職業とその理由		

	本人が「自分にとって不向きだった」と考える職業とその理由		

	本人が有する資格・免許等		

現在の職業	職種，仕事の内容		

	雇用形態・給与		

	勤務時間・処遇等		

	勤務年数		

	その他		

	相談内容・今後望むこと	支　援　方　策	
主訴	
		
健康について	
		
生活・住居について	
		
子育て・保育について	
		
収入について	
		
養育費について	
		
仕事について	
		
その他	
		
自立目標	
	
自立・就労に対する阻害要因	支　援　方　策	
		
経　　過　　記　　録	
　年月日	内　　容	評価・助言内容	

経　　過　　記　　録	
　年月日	内　　容	評価・助言内容