様式第１号（第５条関係）

鹿嶋市地域生活支援拠点等登録申請書

年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　様

申請者　所在地
事業者名
代表者名

鹿嶋市の地域生活支援拠点等の機能を担う事業者として次のとおり申請します。

事業所の名称		
事業の種類		
事業所の所在地		
事業所の電話番号		
事業所番号
（指定障害福祉サービス
事業所等の場合）		
地域生活支援拠点等
として担う機能	□	①相談
□	②緊急時の受入れ・対応
□	③体験の機会・場
□	④専門的人材の確保・養成
□	⑤地域の体制づくり	
担う機能に関する
具体的な内容		
※添付書類：運営規程（地域生活支援拠点等の必要な機能のうち，当該事業所等が満たす機能を明記していること。）