様式第４号（第５条関係）

鹿嶋市地域生活支援拠点等変更届出書

年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　様

届出者　所在地
事業者名
代表者名

次のとおり登録を受けた内容を変更したので届け出ます。

事業所番号
（指定障害福祉サービス
事業所等の場合）		
事業の種類		
変更があった事項	変更前	変更後	
１	事業所の名称			
２	事業所の所在地			
３	事業所の電話番号			
４	地域生活支援拠点等
として担う機能	□①相談
□②緊急時の受入れ・対応
□③体験の機会・場
□④専門的人材の確保・養成
□⑤地域の体制づくり	□①相談
□②緊急時の受入れ・対応
□③体験の機会・場
□④専門的人材の確保・養成
□⑤地域の体制づくり	
	担う機能に関する
具体的な内容			
変更年月日	年　　月　　日	
　※変更後速やかに届け出てください。