様式第1号(第5条，第32条関係)
日常生活用具給付(貸与)申請書
　	身体障害者更生指導台帳番号	
	　　※	
年　　月　　日　
　鹿嶋市福祉事務所長　様	
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　 　　　　　　　　　　　　	
TEL　　　　(　　)　　　　　　	
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　月　日(　歳)	
	住所	　	
	手帳番号	第　　号	年　　月　　日交付	種　　級　	
	障害名	　	
	施設入所希望の有無	希望する(　　　　　　　　　　施設)　・　希望しない	
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	職業	備考(介護の状況等)	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
給付(貸与)を希望する理由	　	
現在の住まいの状況	住宅	1　自宅
2　借家
　(貸主の諾否)	浴槽	1　和式
2　洋式
3　なし	便器	1　和式
2　洋式
3　携帯用	
現在の介護の状況	入浴	1　他人の介助を必要
2　清拭のみ
3　入浴，清拭ともしていない
4　自分でできる	排便	1　他人の介助を必要
2　便器(携帯用)使用
3　自分でできる	移動	1　車いす
2　他人の介助を必要
　(一部，全部)
3　自分でできる	
給付(貸与)を受けたい用具の名称	　	希望する型式，規模等	　	
給付(貸与)上特に希望する事項	　	
備考	　	
　(注意)　1　この申請書には，当該身体障害者等の属する世帯の前年分所得税又は前年度分市町村税の課税額を証明する書類を添付すること。
　　　　　2　様式中，給付又は貸与の字句は不要の方を抹消すること。

様式第１号の別紙１
日常生活用具給付意見書

氏　名		
住　所		
疾患名		
症　状		
用具の名称		
用具の処方
意見	（日常生活用具を必要とする身体の状況等）

	
効果見込み		
　　　　　　　
上記のとおり日常生活において用具が必要である。
　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　医療機関名
　　医療機関所在地
　　医師氏名
　　※身体障害者福祉法15条指定医に限る。
	
※裏面について御参照ください。

（裏面）
注意 
この意見書は，日常生活用具給付の可否を決定するための資料の一つとなるものです。 
この意見書で給付すべき内容の記載がされていても，障害者手帳の記載内容，補装具費の支給状況，他の日常生活用具の給付状況などを総合的に審査した結果，給付決定されないこともありますので，御了承ください。 
また，不明な点がありますと給付の決定ができないことがありますので，正確に御記入ください。

【この意見書が使用できる日常生活用具の種目及び対象】
○　頭部保護帽 
療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳を持つ者で，てんかんの発作等により頻繁に転倒するもの
○　ネブライザー・電気式たん吸引器
呼吸器機能障害3級以上と同程度の身体障害者であって，この意見書により必要と認められるもの（申請時に在宅又は病院･施設等を退院･退所予定であること。） 
○　パルスオキシメーター 
呼吸器機能障害又は心臓機能障害３級以上の身体障害者で，医療保険における在宅酸素療法を行うもの又は人工呼吸器を装着するもの
○　特殊マット 
寝返りができない等の理由で，褥瘡防止の為に耐圧分散効果の高いマットが必要な場合又は疾病の症状により自身で体温調節が困難な場合
○　発動発電機・家庭用蓄電池
呼吸器機能障害3級以上と同程度の身体障害者であって，人工呼吸器，電気式たん吸引器，酸素濃縮器等を使用する者で，この意見書により必要と認められるもの（申請時に在宅又は病院･施設等を退院･退所予定であること。） 
○　その他鹿嶋市長が必要と認めた場合

様式第１号の別紙２
日常生活用具給付意見書(紙おむつ用)
氏　名		男・女	年　　月　　日生(　歳)　	
住　所		
疾患名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　発生　　　年　　月　　日	
障害の状況	○ストマの著しい変形若しくはストマ周辺の著しい皮膚のびらんのため，ストマ用装具を装着できない。	該当・非該当	
	○二分脊椎により高度の排尿又は排便機能障害がある。	該当・非該当	
	○脳性麻痺等脳原性運動機能障害により排尿又は排便の意思表示が困難である。	該当・非該当	
必要とする
用具	紙おむつ　・　脱脂綿・さらし・ガーゼ　・　洗腸用具	
障害の状況	1　座位能力（該当するものに○をしてください。)
例：洋式便器に座れますか。
　支持なく可能・背もたれで可能・支持装置で可能・いずれも不可能
2　移動能力(該当するものに○をしてください。)
　歩行可能・介助歩行可能・車椅子自操可能・電動車椅子自操可能・いざり等可能・移動不可能	
意思表示の状況	1　尿意の意思表示(該当するものに○をしてください。)
　言語で可能・動作で可能・不可能
2　便意の意思表示
　言語で可能・動作で可能・不可能
※　不可能の場合はその原因を記述してください。
〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
排せつの状況	1　現在の排せつは(該当するものに○をしてください。)
　自立・整った環境又は設備で自立・誘導で可能・半介助・全介助
※　自立でない場合は以下の条件ではどうですか。
　ア　時間誘導での排せつは　可能・不可能
　イ　排せつ補助具等の支持装置があれば排せつは　可能・不可能
　ウ　介助者がいれば便器等での排せつは　可能・不可能
2　紙おむつの使用状況(該当するものに○をしてください。)
　不使用・外出時のみ・夜間のみ・全日使用
3　排せつでの紙おむつの必要性(該当するものに○をしてください。)
　紙おむつでなくともよい。・紙おむつを使用する場合がある。・常時紙おむつがなければならない。	
　　上記のとおり日常生活において用具が必要である。
　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　医療機関名
　　医療機関所在地
　　医師氏名
　　※身体障害者福祉法15条指定医に限る。	
※　本意見書は，膀胱又は直腸機能障害により身体障害者手帳を取得していない場合かつ脳性まひ等脳原性運動機能障害により全身性の機能障害を有する場合のみ有効　
※　裏面について御参照ください。

（裏面）
注意
この意見書は，用具の種目である紙おむつ等（紙おむつ，脱脂綿･さらし･ガーゼ，洗腸用具）の給付の可否を決定するための資料の一つとなるものです。この意見書で給付できる内容の記載がされていても，障害者手帳の記載内容，補装具費の支給状況，他の日常生活用具の給付状況などで矛盾する点があると給付決定されないことがありますので，御了承ください。また，不明な点がありますと給付の決定できないことがありますので，正確に御記入ください。

【紙おむつ等の給付要件】
身体障害者手帳で排便又は排尿機能障害が確認でき，以下のいずれかに該当する者で，紙おむつ等を必要とするもの（初回申請時のみ）
○　ストマの著しい変形若しくはストマ周辺の著しい皮膚のびらんのため，ストマ用装具を装着できない者
○　二分脊椎により高度の排尿又は排便機能障害がある者
○　脳性麻痺等脳原性運動機能障害により排尿若しくは排便の意思表示が困難な者で，以下の全てを満たすもの
①　身体障害の原因が次の疾病等によるもの
脳性麻痺，低酸素性脳障害，頭蓋内出血，髄膜炎，脳炎，頭部外傷，低血糖症，核黄疸
②　上記の疾病等の発生時期が６歳未満（就学前の幼児を含む）であったもの
③　言語に限らずあらゆる方法によっても，排尿もしくは排便の意思表示ができない
　　者
ア　自力でトイレに行けない。
イ　自力で便座（排便補助用具の使用を含む）に座ることができない。
ウ　介助による定時排泄ができない。

様式第１号の別紙３
日常生活用具給付意見書（難病患者）
氏　名		
住　所		
疾患名		
症　状		
用具の名称		
用具の処方
意見	（日常生活用具を必要とする身体の状況等）

（在宅で療養が可能な程度に症状が安定しているか否か）

効果見込み		
　　　　　　　
上記のとおり日常生活において用具が必要である。
　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　医療機関名
　　医療機関所在地
　　医師氏名
　　
	
※裏面について御参照ください。

（裏面）
注意 
この意見書は，日常生活用具給付の可否を決定するための資料の一つとなるものです。この意見書で給付すべき内容の記載がされていても，障害者手帳の記載内容，補装具費の支給状況，他の日常生活用具の給付状況などを総合的に審査した結果，給付決定されないこともありますので，御了承ください。 
また，不明な点がありますと給付の決定ができないことがありますので，正確に御記入ください。

【日常生活用具の種目及び対象】
品目	対象要件	
特殊寝台	寝たきりの状態にある難病患者等で自力で寝返り又は起きあがりができないもの	
特殊マット	寝たきりの状態にある難病患者等で常時介護を要するもの	
エアマット（褥瘡防止用）	寝たきりの状態にある難病患者等で，自力で体位変換できないものであり，かつ，常時介護を要するもの	
特殊尿器	自力で排尿できない難病患者等で常時介護を要するもの	
体位変換器	寝たきりの状態にある難病患者等で下着交換に当たって，家族等他人の介助を要するもの	
移動用リフト	難病患者等で下肢若しくは体幹機能に障害を有するもの	
訓練用ベット	難病患者等で下肢若しくは体幹機能に障害を有するもので自力で寝返り又は起きあがりができないもの	
入浴補助用具	難病患者等で入浴に介助を要するもの	
便器	難病患者等で常時介護を要するもの	
移動・移乗支援用具	難病患者等で下肢が不自由なものであって，家庭内の移動において介助を必要とするもの	
特殊便器	難病患者等で上肢機能に障害を有するものであって排泄後の処理が困難なもの	
火災警報器	障害種別にかかわらず火災発生の感知・避難が困難な者	
自動消火器	障害等種別にかかわらず火災発生の感知及び避難が著しく困難な者であって障害者等のみの世帯及びこれに準ずる世帯に属するもの	
ネブライザー	難病患者等で呼吸機能に障害を有するもの	
電気式たん吸引器	難病患者等で呼吸機能に障害を有するもの	
動脈血中酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）	難病患者等であって，医療保険における在宅酸素療法を行うもの又は人工呼吸器を装着するもの	
酸素ボンベ運搬車	医療保険における在宅酸素療法を行う障害者等	
発動発電機又は家庭用蓄電池	難病患者等で呼吸機能に障害を有する者であって，人工呼吸器等を使用するもの	
居宅生活動作補助用具	難病患者等であって下肢又は体幹機能に障害を有するもの。ただし，特殊便器への取替えについては，上肢障害２級以上の者又は難病患者等であって排泄後の処理が困難なもの