様式第１号(第３条関係)
屋外広告物許可申請書	※	
年　　月　　日
　鹿嶋市長　　　　　　　　様

申請者住所
氏名
電話番号　

　茨城県屋外広告物条例第　　条第　　項の規定による許可を受けたいので，申請します。	
工事施工者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	屋外広告業の登録	　・　　　・　　　第　　　　号	
管理者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	屋外広告業の登録等	　・　　　・　　　第　　　　号	
表示物件	種類		数量		表示場所	(用途地域名　　　　　　)	
	表示期間	
・　・　　～　　・　・			
	照明の種類
光源の点滅				
	材料
塗料		色彩		
	位置	広告物相互間の距離
道路・鉄道の敷地境界からの距離(路線名　　　　　から)
信号機からの距離
道路標識からの距離	メートル
メートル
メートル　　　　　　　　　　　　　　　　　　　メートル	
	規格	高さ	縦	横	面数	合計面積	数量	
		
メートル	
メートル	
メートル		
平方メートル		
地域区分	禁止地域　(第　　種禁止地域)　　許可地域　(第　　種許可地域)	
既設の広告物	数量	合計表示総面積
(表示総面積の合計)	平方メートル	
建築基準法による工作物確認	要
・
不要	確認済
・
申請中	道路法による占用許可	要
・
不要	許可済
・
申請中	その他法令による許可等	要
・
不要	法令名	許可等済
・
申請中	
添付書類
　設置場所の見取図，仕様書，意匠図，構造図，他法令による許可書の写し(　　　　)，設置場所の写真，模写図，建築物との位置関係等を明らかにした図面(建築物利用広告の場所)，既に設置している近隣店舗等案内広告の設置場所を示した図面(近隣店舗等案内広告の場合)	
※手数料
	※算出基礎	
　注意１　この様式中，該当する文字を○で囲んでください。
　　　２　※の欄は，申請者において記入しないでください。
　　　３　野立広告物，アーチ，広告幕，照明広告，電光ニュース及び近隣店舗等案内広告については，設置場所ごとに申請してください。
　　　４　色彩の欄は，色彩が許可基準となる場合に表示面積の４分の１を超えて使用する色彩のマンセル値を記入してください。

(裏)

　
　※

許可整理	

許可期限	
許可年月日	
指令番号	
条件	

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