様式第５号（第４条関係）
屋外広告物安全点検報告書
年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　様

報告者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号

茨城県屋外広告物条例第９条の２第２項の規定により，下記のとおり報告します。	
屋外広告物等の種類	屋上看板　・　壁面看板　・　突出看板　・　野立広告　・　その他	
表示又は設置の場所	鹿嶋市	
表示又は設置の年月日	　　　　　年　　月　　日	点検年月日	　　　　　年　　月　　日	

点検者（管理者）	氏名		
	住所		
	電話番号		
	資格名称		
点検
箇所	点　検　項　目	異常の
有・無	改　善　の　概　要	
基礎部・
上部構造	１　上部構造全体の傾斜又はぐらつき	有	無		
	２　基礎のクラック，支柱と根巻きとの隙間又は支柱ぐらつき	有	無		
	３　鉄骨のさび発生又は塗装の老朽化	有	無		
支持部	１　鉄骨接合部（溶接部，プレート）の腐食，変形又は隙間	有	無		
	２　鉄骨接合部（ボルト，ナット，ビス）のゆるみ又は欠落	有	無		
取付部	１　アンカーボルト，取付部プレートの腐食又は変形	有	無		
	２　溶接部の劣化，コーキングの劣化等	有	無		
	３　取付対象部（柱，壁，スラブ）又は取付部周辺の異常	有	無		
広告板	１　表示面板，切り文字等の腐食，破損，変形又はビス等の欠落	有	無		
	２　側板，表示面板押さえの腐食，破損，ねじれ，変形又は欠損	有	無		
	３　広告板底部の腐食又は水抜き孔の詰まり	有	無		
照明装置	１　照明装置の不点灯又は不発光	有	無		
	２　照明装置の取付部の破損，変形，さび又は漏水	有	無		
	３　周辺機器の劣化又は破損	有	無		
その他	１　附属部材（装飾，振れ止め棒，鳥よけ，その他附属品）の腐食又は破損	有	無		
	２　避雷針の腐食又は損傷	有	無		
	３　その他点検した事項（　　　　　　　　）	有	無		
備考
　広告物等の種類により，該当する点検箇所又は点検項目がない場合は，「改善の概要」に斜線を引いてください。