様式第６号(第５条関係)

屋外広告物変更(改造)許可申請書

年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　様

申請者住所
氏名
電話番号

　茨城県屋外広告物条例第１０条第１項の規定による許可を受けたいので，申請します。	
変更(改造)物件	種類	数量	変更(改造)年月日
・　　・	
	内容	
	理由	
	表示期間　　　　　・　　　　・　　　　～　　　　・　　　　・	
現許可	年月日
・　　　　　　・	番号
指令第　　　　号	
※
許可	年月日
・　　　　　　・	番号
指令第　　　　号	

　注意１　この様式中，該当する文字を○で囲んでください。
　　　２　※の欄は，申請者において記入しないでください。