様式第８号(第７条関係)

屋外広告物除却届出書

年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　様

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名
電話番号　

　茨城県屋外広告物条例第１６条第２項の規定に基づき，届け出ます。	
除却物件	種類	数量	場所	
	許可年月日
・　　　　・		
	許可番号
指令第　　　　号	除却命令年月日
・　　・	
	理由(□の中にレ印)

□条例第14条　　　　□条例第16条第1項	
※

　検査	年月日	担当者職氏名	
	結果	

　注意１　この様式中，該当する文字を○で囲んでください。
２　※の欄は，申請者において記入しないでください。